Se presenta a la consulta una paciente de 78 años de edad. Concurre con la hija para revisar un holter que se le había pedido por palpitaciones y revisar un laboratorio de rutina. En el holter aparecieron extrasístoles dentro del límite normal y la médica le explicó que salvo que le produzcan mucho miedo las palpitaciones no hacía falta aumentarle la dosis de atenolol. Cuando revisamos el laboratorio, encontramos que la paciente parecía tener un perfil tiroideo compatible con hipotiroidismo subclínico(TSH 5,2 y T4 4,4 -valores muy leves-) y se lo comenta a la paciente. Ella refiere estar muy cansada, y cuando la médica empieza a interrogar por qué cree que lo está, la paciente le comenta que duerme poco porque está muy angustiada por la relación con su hijo (dice que está atravesando un divorcio y a ella no se lo dice). Además dice que el alprazolam ya no le está haciendo efecto (toma 1mg a la noche desde hace 10 años).

Dentro de la ansiedad e insomnio de la paciente, la tolerancia a las benzodiacepinas y el hipotiroidismo sublinico, la médica decidió empezar por el lado psicológico y le recomendó psicoterapia. Le escribió una carta a su terapeuta (psiquiatra) para cambiar juntos el alprazolam que parecía ya no hacer efecto.

La pregunta que surge es si la parte tiroidea podría estar colaborando con el problema y si deberíamos considerar tratarlo

Buenos dias! El siguiente caso trata sobre una mujer de 65 años que presenta un dolor cronico en el tobillo izquierdo. La paciente refiere que luego de la cirugia por un hallux valgus (hace aproximadamente un mes atras) este dolor se incremento. Tras reiteradas consultas a especialistas, el diagnostico de la paciente fue "Neurinoma de Morton".
Mis dudas con respecto a este caso fueron:

- Que es el Neurinoma de Morton?
- Cuando debo sospecharlo?
- Existe alguna relacion entre esta patologia y el antecedente quirurgico?

Buenas! Cómo están? Les cuento mi caso de esta semana.

Se trata de una mujer de 59 años que viene por una consulta de control. Como antecedentes de relevancia la paciente fue operada por un CA de mama hace 8 años.

Cuando entra, se sienta y saca un papel con algunas preguntas que tenía. Dice que en otras prepagas se incluyen un montón de estudios que a ella en el HIBA no le habían realizado, y quería saber si tenía que hacérselos o no.

Preguntó si:
-debía hacerse un ecodoppler de los vasos del cuello.
-medirse la TA
-hacerse una ergometría
-hacerse una audiometría
-realizarse un fondo de ojos

Se me ocurrió que podríamos buscar cuáles de estos estudios estarían indicados, teniendo en cuenta que es una paciente asintomática.

Hola, como están? Ya terminando la rotación les dejo el último caso de esta semana. Se presenta una paciente de sexo femenino de 61 años a la consulta para un chequeo de rutina. La paciente es una persona muy miedosa y preocupada por los estudios que se le realizan y por su salud. Manifiesta que se quedo preocupada y muy angustiada desde la consulta anterior porque la doctora le había solicitado estudios cardiacos. La medica le explica que su corazón esta perfecto y que si hubiera algo de su salud para preocuparse ella se lo diría.
Al finalizar la consulta la doctora le da las ordenes para hacerse laboratorio de rutina, para realizarse una mamografia y le sugiere que debería practicarse el PAP. La paciente se niega a dicha practica y luego al hablar con la doctora me comenta que ya es un tema muy hablado con la paciente y siempre se niega.
Mis preguntas son:
Hasta que edad esta recomendada dicha practica y con qué frecuencia?
Cual es la importancia de dicho estudio?

Revolución

Se presenta a la consulta para CPS con su médico de cabecera un masculino de 81 años de origen español. Es hipertenso, toma benzodiazepinas, enalapril y aines. Vive con su esposa de aproximadamente su edad que está postrada luego de una cx de cadera. Refiere estar deprimido cuando las cuidadoras los dejan solos pero su motivo de consulta actual es que siente que después de comer "está revolucionado en los intestinos" y que no puede subir de peso. Intentado interpretar el significado de sus palabras, parecieran ser cólicos. Actualmente está en 54kg para un peso "habitual" de él de 65 (no tengo noción de cuando pesaba eso) y le preocupa mucho que él "come y come" y no puede subir de peso, y la verdad es que se nota que la ropa le queda muy grande.
Se le realiza un EF que aparenta normal en el que también refiere que hubo cambios en el ritmo evacuatorio tendientes a la constipación. No tiene otros signos y síntomas.
Ante la sospecha del médico de encontrarnos con algo de características neoplasicas se le pidió un laboratiorio con hemograma y una ecografía abdominal para hacérselos ésta semana y se lo citó para la semana que viene en sobreturno.
Habría que pedir algún estudio más? No tengo datos si tenía alguna colonoscopía o somf hecha porque no vimos los estudios ni lo charlé con el médico tratante, habría sido util saberlo.
Yo estaba pensando si era util pedir algun marcador tumoral "de gran espectro" por ejemplo CEA y ca199 pero dada la cantidad de falsos positivos y no tener ningun indicio de origen de la neoplasia quizás no serían utiles.
Sí pediría una TC abdominopelviana, pero por gasto es mejor empezar con la eco. Aunque quizás tanto normal como anormal su resultado, se le pida igual la tc.

Hola, como están? Espero que este caso les interese mas que el anterior.
Se trata de un paciente de sexo masculino de 36 años quien consulta por disfunción erectil. Hace dos años que esta solo, pero anteriormente mantuvo una relación de cinco años. Manifiesta que durante la misma padeció mucho stress laboral y en ese momento empezó con este problema. En estos últimos dos años salió con otras personas y hace dos meses esta conociendo a una chica pero desde entonces sigue teniendo los mismos problemas de ereccion. Anteriormente uso fármacos pero no obtuvo resultados.
Muchas veces por la edad es frecuente que se produzca una disfunción, este paciente es muy joven por eso mi pregunta es que causas pueden provocarlo? Que estudios le solicitarían?

Buenas tardes!
El siguiente caso clinico consiste en una chica de 16 años de edad que consulta porque es la tercera vez que presenta una paralisis facial periferica. La madre refiere que el primer evento se manifesto a los 8 años y el segundo aproximadamente a los 14 años. En todas las situaciones la paralisis revirtio de forma espontanea , sin dejar secuelas. Se le solicito un laboratorio con serologias que no presento particularidades. Asimismo se le realizo una TC de cerebro y de los senos petrosos que no evidenciaron alteraciones.
Las principales dudas que me genero este caso son: Cuales son los diagnosticos diferenciales de paralisis facial periferica recurrente y como deberia encarar el estudio de esta paciente.

Saludos!

Intoxicación por Plomo

Hola!!!

El caso de hoy me lo comentó uno de los médicos con quien roto en consultorio, en realidad al paciente yo no lo vi.
Se trata de un hombre de unos 40 años que hace 3 años fue asaltado, situación en la cual le dispararon. El paciente fue operado por el servicio de cabeza y cuello del hospital donde lograron salvarle la vida, pero la bala quedó alojada en el cuello, al lado de la carótida.
Actualmente consulta por un dolor en la rodilla, motivo por el cual se le solicita una resonancia. Al concurrir al servicio de imágenes el personal se niega a realizarla. El paciente comprende la situación y acepta el no realizarse la imagen; pero esta situación le genera a él una pregunta:
- El tener la bala alojada en su cuerpo, puede perjudicarlo?
Y yo agrego:
-Cuán frecuente es la intoxicación por plomo en casos así?
-Sería conveniente realizarse estudios (teniendo en cuenta que los cirujanos no quieren intervenirlo nuevamente por lo peligroso de la zona donde se encuentra la bala) sabiendo que de ser anormales la posibilidad quirúrgica ya no sería una opción?

Glucosuria, Glucemia normal y Glicosilada alterada

Buenas, mi caso surge de una consulta de un varón de 76 años que en una consulta previa con su médico de cabecera se encontró glucosuria en un laboratorio que fue hecho por un examen general de rutina. En el mismo, la glucemia se encontraba en valores normales. El paciente viene a la consulta en la que estuve presente para ver los resultados de los estudios pedidos a partir de este hallazgo y nos encontramos con una Hb glicosilada de 7,2, ésta vez sin glucosuria y de nuevo con glucemia en ayuno en valores normales.
La conducta del médico tratante fue tomar medidas higienico dieteticas por tres meses y si éstos valores no revertían, empezar con metformina.
La duda que surge de éste caso es si la conducta fue correcta, ya que de acuerdo a los nuevos criterios diagnósticos presentes en la guía ALAD (2013 - para el diagnóstico y manejo de DBT2 con medicina basada en la evidencia, revista de la Asociación latinoamericana de DBT), se introdujo que con valores superiores a 6,5 ya se podría establecer el diagnóstico de diabetes (y administrarle metformina).
¿Tiene alguna utilidad esperar tres meses cuando ya el diagnóstico parece estar establecido? Habría que pedir por lo menos una PTOG para asegurar el diagnóstico? (El médico tratante parecía no querer pedirla por lo engorroso del estudio)

Nicolás

Buenas  Tardes!

El caso en cuestión surgió de una de las actividades de residentes. Se trataba de una paciente en edad fértil que consultaba por diferentes métodos anticonceptivos. Entre ellos surgen las pastillas anticonceptivas. Comentando el tema en la actividad se menciona que las mismas podrían iniciarse en cualquier momento y se discutió si a esta paciente se las iniciarían en ese momento o si lo harían en el primer día de ciclo.

No estaba al tanto de esta alternativa con respecto al inicio de los ACO y ante ello me surgieron algunas dudas:
- La efectividad de los ACO, es indistinta si se inician en el primer día del ciclo o en cualquier momento? En caso de que así sea, porque no se indica de forma rutinaria?
- Cuales son los criterios que debe tener una paciente para optar por una u otra opción?
- Hay algún otro recaudo que la paciente deba tomar por la administración inmediata de ACO?

Muchas gracias!

Hola, como están?
El caso que quería contarles es un paciente de sexo masculino de 55 años que vino al consultorio por chequeo de rutina. En la consulta le solicita a la doctora la prueba PSA, y le cuenta que la pedía porq tenía antecedentes de cáncer de próstata por su padre y hermano. La doctora le comenta que ya no es una práctica habitual pero como él la quiere se le realizará.
Lo que quería plantear para buscar es en un caso así con antecedentes filiares tan directos, como deberíamos controlarlo? Hacemos PSA, hacemos tacto o nada?
Espero puedan ayudarme

Violencia

Hola!!! Cómo están?

Les cuento un caso que vi en consultorio en Villa del Parque. Se trataba de una paciente de 56 años que venía acudiendo seguido a la consulta por un problema con su ex marido. La paciente era víctima de violencia de género y el médico tratante la estaba ayudando a afrontar esta situación. En esta consulta la paciente contó que se había animado a consultar un abogado y que durante la semana el ex marido no se había acercado a ella.
El médico tratante habló acerca de un programa del Gobierno de la Ciudad que ayuda a personas en esta situación y que "solía funcionar muy bien".

Me pareció interesante el caso porque nos abre las puertas para buscar:

-cuál es este programa?
-de qué se trata, resumidamente?

Espero que les resulte interesante. Por lo que me comentó el médico estos casos se ven bastante en la práctica, por lo que quizás les resulte útil también en sus consultorios.

Bienvenidos!

Este es el espacio para subir sus casos clínicos que le generan una duda, y entre todos, podamos buscar bibliografía para intentar resolverla.
Recuerden abrir un nuevo tema para cada caso, así conservamos el "hilo" de la conversación.
Saludos!