Buenas, mi caso surge de una consulta de un varón de 76 años que en una consulta previa con su médico de cabecera se encontró glucosuria en un laboratorio que fue hecho por un examen general de rutina. En el mismo, la glucemia se encontraba en valores normales. El paciente viene a la consulta en la que estuve presente para ver los resultados de los estudios pedidos a partir de este hallazgo y nos encontramos con una Hb glicosilada de 7,2, ésta vez sin glucosuria y de nuevo con glucemia en ayuno en valores normales.
La conducta del médico tratante fue tomar medidas higienico dieteticas por tres meses y si éstos valores no revertían, empezar con metformina.
La duda que surge de éste caso es si la conducta fue correcta, ya que de acuerdo a los nuevos criterios diagnósticos presentes en la guía ALAD (2013 - para el diagnóstico y manejo de DBT2 con medicina basada en la evidencia, revista de la Asociación latinoamericana de DBT), se introdujo que con valores superiores a 6,5 ya se podría establecer el diagnóstico de diabetes (y administrarle metformina).
¿Tiene alguna utilidad esperar tres meses cuando ya el diagnóstico parece estar establecido? Habría que pedir por lo menos una PTOG para asegurar el diagnóstico? (El médico tratante parecía no querer pedirla por lo engorroso del estudio)
Nicolás
Es super interesante el caso que contás Nicolás.
ResponderEliminarCreo que para responder a tu pregunta, además, tendríamos que tener en claro.
1.Cuántas HbA1c indica la ALAD para hacer diagnóstico de DBT?
2.Qué situaciones clínicas pueden dan falso postivo (HbA1c aumentada en ausencia de DBT)?
3. Cuándo se indica tratamiento farmacológico a un paciente diabético?
Recomendaciones generales para iniciar tratamiento farmacològico
ResponderEliminarse debe iniciar tratamiento farmacològico con antidiabèticos en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control glucèmico con los cambios terapèuticos en el estilo de vida (CTEV) (recomendaciòn A). En los casos en que las condiciones clinicas del individuo permiten anticipar que esto va a ocurrir, se debe considerar el inicio del tratamiento farmacològico desde el momento del diagnòstico de la diabetes al tiempo con los CTEV (recomendaciòn A).
link http://www.alad-latinoamerica.org/phocadownload/guias%20alad.pdf
Bien Daniela. Entonces, estuvo bien o mal la conducta de este médico?
ResponderEliminarCon respectos a los falsos postivos, encontraorn algo?
ResponderEliminarLa ADA recomienda incluir la hemoglobina glucosilada (HbA1C) como prueba con valor diagno ́stico para la diabetes mellitus si sus valores son de al menos el 6,5% o ma ́s en dos ocasiones.
Para hacer esta recomendacio ́n, se apoya en las conclu- siones del comite ́ de expertos reunido a tal fin y que fueron publicadas en junio de 20095. En este comite ́ hab ́ıa tambie ́n representantes de la EASD y de la IDF, aunque por el momento ni estas ni la Organizacio ́n Mundial de la Salud (OMS) han apoyado la recomendacio ́n.
En mi opinión teniendo en cuenta que se necesitan dos valores diagnósticos de HbA1c altos y hacer primero CTEV antes de medicar, creo que el accionar del medico fue el adecuado.
Estoy de acuerdo con Daniela.
ResponderEliminarNicolas, encontraste alguna otra información. Existen falsos positivos de la HbA1c?
Encontre algunas causas de falsos positivos con respecto a la Hb A1c:
ResponderEliminara) Anomalias cromatograficas: Hiperlipidemia, aumento de temperatura, aumento del pH del amortiguador,variantes de hemoglobinas con carga negativa: Hb F, Hb H y Hb Y.
b) Otras modificaciones luego de la traduccion de la Hb: AAS, ATB, Alcohol y uremia elevada.
Estas son las causas que figuran pero desconozco la implicancia clinica de las mismas.
Es interesante lo que te preguntas Agustina.
ResponderEliminarLa verdad, que los falsos positivos son pocos.
En realidad, lo que más marca las características operativas (sensibiliddad, especificidad, por lo tanto falsos positivos y negativos) de la HbA1c como test diagnóstico de DBT son cuestiones relacionadas a la calidad del laboratorio. En el hospi, suele ser un test muy sensible y específico, pero hay que tomarlo con cuidado, cuando se realiza en otros centros.
Con lo cual, en este paciente, parece que estamos ante la presencia de DBT, aunque deberíamos tener otra HbA1c, según la ADA.
La pregunta de los falsos positivos, era porque Nicolás remarcaba que había una HbA1c elevada, sin glucosuria. Con altísima probabilidad, esa elevacion de la HbA1c sea real (y no un falso positivo). Puede haber glucosuria o no, pero ésta no nos hace el diagnóstico, aunque sí nos sirve para sospecharlo.
Charlé el caso en la UDA y aparte de las consultas ya contestadas por mis compañeras pareciera ser que la conducta fue adecuada. Aun teniendo una probabilidad pre-test elevada como la de nuestro paciente (olvidé nombrar que tambien era ex tbq) se podría empezar con la medicacion luego de los CEV.
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