Se presenta a la consulta para CPS con su médico de cabecera un masculino de 81 años de origen español. Es hipertenso, toma benzodiazepinas, enalapril y aines. Vive con su esposa de aproximadamente su edad que está postrada luego de una cx de cadera. Refiere estar deprimido cuando las cuidadoras los dejan solos pero su motivo de consulta actual es que siente que después de comer "está revolucionado en los intestinos" y que no puede subir de peso. Intentado interpretar el significado de sus palabras, parecieran ser cólicos. Actualmente está en 54kg para un peso "habitual" de él de 65 (no tengo noción de cuando pesaba eso) y le preocupa mucho que él "come y come" y no puede subir de peso, y la verdad es que se nota que la ropa le queda muy grande.
Se le realiza un EF que aparenta normal en el que también refiere que hubo cambios en el ritmo evacuatorio tendientes a la constipación. No tiene otros signos y síntomas.
Ante la sospecha del médico de encontrarnos con algo de características neoplasicas se le pidió un laboratiorio con hemograma y una ecografía abdominal para hacérselos ésta semana y se lo citó para la semana que viene en sobreturno.
Habría que pedir algún estudio más? No tengo datos si tenía alguna colonoscopía o somf hecha porque no vimos los estudios ni lo charlé con el médico tratante, habría sido util saberlo.
Yo estaba pensando si era util pedir algun marcador tumoral "de gran espectro" por ejemplo CEA y ca199 pero dada la cantidad de falsos positivos y no tener ningun indicio de origen de la neoplasia quizás no serían utiles.
Sí pediría una TC abdominopelviana, pero por gasto es mejor empezar con la eco. Aunque quizás tanto normal como anormal su resultado, se le pida igual la tc.
Cáncer colorectal (CCR), en adultos de 50 a 75 años me- diante SOMF, rectosigmoidoscopía o colonoscopía (A)
ResponderEliminarSe encontró evidencia de moderada a buena que la prueba de sangre oculta en materia fecal (SOMF) y la rectosigmoidos- copía, sola o conjuntamente con SOMF, reducen la mortalidad por CCR.
No se encontró evidencia directa de que el rastreo mediante colonoscopía sea eficaz en reducir la mortalidad por CCR. La eficacia de la colonoscopía se sustenta por su papel integral en ensayos de SOMF, de la extrapolación de estudios que evalua- ron la rectosigmoidoscopía, de evidencia limitada proveniente de estudios caso-control, y de la capacidad de la colonoscopía de examinar el colon proximal.
Aunque la colonoscopía es considerada el estudio de referen- cia contra la que se comparan otras pruebas, su sensibilidad no es perfecta. Dos tipos de estudios que comparaban la colonos- copía y la colonoscopía virtual mostraron que la colonoscopía pueden perder incluso los pólipos >10mm y el CCR. Además, la mayoría de la evidencia sobre la sensibilidad de la colonos- copía proviene de examinadores con experiencia superior a la de aquellos que se desempeñan en atención primaria.
El colon por enema doble contraste es una alternativa para examinar la totalidad del colon, pero es menos sensible que la colonoscopía, y no hay evidencia directa de su eficacia en la reducción de la mortalidad.
Existe evidencia de aceptable a buena que la selección de cualquiera de las tres pruebas recomendadas reduce la mortali- dad del CCR en adultos de 50 a 75 años. El seguimiento de los resultados positivos no colonoscópicos requiere la confirmación por colonoscopía con independencia de la prueba utilizada.
El principal daño en el cribado del CCR se debe a la utilización inicial de procedimientos invasivos o a su uso secuencial. Los daños pueden surgir de la preparación del paciente, de la
sedación utilizada durante el procedimiento, y del propio pro- cedimiento.
Existe suficiente evidencia para estimar los daños atribuibles a la colonoscopía. La perforación colónica ocurre en 3,8 por cada 10.000 procedimientos. Las complicaciones más serias (muertes atribuibles a la colonoscopía o reacciones adversas que requieran internación, incluyendo perforación, sangrado mayor, diverticulitis, dolor abdominal severo y eventos cardio- vasculares) son aun más frecuentes y ocurren en aproximada- mente 25 por cada 10.000 procedimientos.
ResponderEliminarEn cuanto a la rectosigmoidoscopía, existe suficiente evidencia de que se producen complicaciones graves en aproximada- mente 3,4 por cada 10.000 procedimientos. No hay evidencia acerca de los daños de la SOMF, pero se estiman como pequeños. El principal beneficio de las pruebas menos invasi- vas es que pueden reducir el número necesario de colonos- copias y sus riesgos.
Se concluye que existe buena evidencia de que los benefi- cios de rastrear adultos a partir de los 50 años y hasta los a 75 años mediante SOMF anual, rectosigmoidoscopía cada cinco años (combinada con SOMF cada tres años) o colonoscopía cada 10 años compensan substancialmente los daños potenciales.
A pesar de las diferentes alternativas de rastreo, los datos disponibles resultan insuficientes para determinar que estrate- gia es la mejor en términos del balance de riesgos, beneficios o costo-efectividad. Los modelos matemáticos sugieren que el número de años de vida ganados sería mayor con las pruebas de mayor sensibilidad. A su vez, en todas las modalidades de rastreo una mala adherencia disminuye sustancialmente la efi- cacia; y a nivel individual, la adherencia a un régimen de ras- treo será más importante en los años de vida ganado que el régimen seleccionado. Sin embargo, los datos actuales son insuficientes como para predecir la adhesión a algún régimen de rastreo a nivel poblacional.
Estas recomendaciones se aplican también a las personas con familiares de primer grado que han tenido adenomas o CCR. Sin embargo resulta razonable anticipar el inicio del rastreo a quienes tienen familiares de primer grado que desarrollaron cáncer a una edad más temprana o quienes tengan múltiples parientes de primer grado con CCR.
Estas recomendaciones no se aplican a las personas con sín- dromes hereditarios específicos (síndrome de Lynch o polipo- sis adenomatosa familiar) y aquellos con enfermedad inflama- toria intestinal.
Según la CTFPHC, en individuos mayores de 50 años con riesgo habitual de CCR, existe buena evidencia para incluir en forma anual o bianual la prueba de SOMF (A), y eviden- cia suficiente para incluir a la rectosigmoidoscopía (B) en el rastreo periódico de CCR. Sin embargo la evidencia resulta insuficiente para recomendar solo una o ambas pruebas en forma conjunta (C) o para recomendar o no el uso de la colonoscopía como prueba inicial de rastreo
http://www.foroaps.org/files/bywgrebg.pdf
Hola Daniela, es interenante el caso. Pero vamos a ordenarlo un poco.
ResponderEliminarLa bibliografía que subiste es sobre screening. El rastreo, se hace en población asintomática, que no es el caso de tu paciente, que presenta pérdida de peso.
Como para reorganizar la búsqueda y te resulte más fácil:
1) cómo se estudia a un paciente en el que se sospecha neoplasia de tubo digestivo?
2) qué utlidad tiene el CEA?
se debe indicar el examen intestinal más apropiado, deberá estudiarse el colon en su totalidad preferentemente mediante una colonoscopia (endoscopia del intestino grueso) o un estudio radiológico (radiología de colon por enema) o una colonoscopía virtual (mediante tomografía).
ResponderEliminarAdemás el médico puede solicitar estudios complementarios de imágenes como la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear para evaluar eventuales progresiones de la enfermedad a otros órganos, vecinos al tumor o a distancia (metástasis).
link http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/cancer-colorrectal
El examen de CEA se hace para vigilar la respuesta al tratamiento y luego verificar el retorno del cáncer de colon y otros cánceres, como el cáncer tiroideo medular y cánceres del recto, el pulmón, las mamas, el hígado, el páncreas, el estómago y los ovarios.
ResponderEliminarEl aumento del nivel de ACE puede también deberse a:
•Problemas del hígado y la vesícula biliar, como la cicatrización del hígado (cirrosis) o inflamación de la vesícula biliar (colecistitis)
•Tabaquismo excesivo
•Enfermedades intestinales inflamatorias (como colitis ulcerativa o diverticulitis)
•Infección pulmonar
•Inflamación del páncreas (pancreatitis)
•Úlcera gástrica
link http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003574.htm
ENtonces, qué harías con tu paciente?
ResponderEliminarLe hubiera indicado una colonoscopia y en caso de obtener imagen compatible con cáncer le solicitaría una tomografía para evaluar metástasis y estadificarlo
ResponderEliminarTotalmente de acuerdo.
ResponderEliminarEl CEA no sirve para hacer diagnóstico, sólo seguimiento, una vez que se diagnóstico cáncer de cólon.