Se presenta a la consulta una paciente de 78 años de edad. Concurre con la hija para revisar un holter que se le había pedido por palpitaciones y revisar un laboratorio de rutina. En el holter aparecieron extrasístoles dentro del límite normal y la médica le explicó que salvo que le produzcan mucho miedo las palpitaciones no hacía falta aumentarle la dosis de atenolol. Cuando revisamos el laboratorio, encontramos que la paciente parecía tener un perfil tiroideo compatible con hipotiroidismo subclínico(TSH 5,2 y T4 4,4 -valores muy leves-) y se lo comenta a la paciente. Ella refiere estar muy cansada, y cuando la médica empieza a interrogar por qué cree que lo está, la paciente le comenta que duerme poco porque está muy angustiada por la relación con su hijo (dice que está atravesando un divorcio y a ella no se lo dice). Además dice que el alprazolam ya no le está haciendo efecto (toma 1mg a la noche desde hace 10 años).
Dentro de la ansiedad e insomnio de la paciente, la tolerancia a las benzodiacepinas y el hipotiroidismo sublinico, la médica decidió empezar por el lado psicológico y le recomendó psicoterapia. Le escribió una carta a su terapeuta (psiquiatra) para cambiar juntos el alprazolam que parecía ya no hacer efecto.
La pregunta que surge es si la parte tiroidea podría estar colaborando con el problema y si deberíamos considerar tratarlo
Encontré un artículo sobre hipotiroidismo subclínico hecho por un equipo de MF chileno que dice:
ResponderEliminarNo existen estudios que muestren una reducción de la mortalidad en pacientes con hipotiroidismo subclínico tratados con hormona tiroidea. Con respecto a síntomas generales de hipotiroidismo, estudios de cohorte no han mostrado diferencia significativa en la presencia de constipación, fatiga o falta de energía entre pacientes con hipotiroidismo subclínico y pacientes eutiroideos (9). Por otra parte, existen dos estudios randomizados que tampoco muestran diferencias significativas en la mejoría clínica, al comparar tratamiento con levotiroxina versus placebo en pacientes con hipotiroidismo subclínico (10,11).
9 Lindeman RD, Schade DS, LaRue A, et al. Subclinical hypothyroidism in a biethnic, urban community. J Am Geriatr Soc. 1999;47(6):703-709.
10 Kong WM, Sheikh MH, Lumb PJ, et al. A 6-month randomized trial of thyroxine treatment in women with mild subclinical hypothyroidism. Am J Med. 2002;112:348-354.
11 Cooper DS, Halpern R, Wood LC, et al. L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidism. Ann Intern Med 1984;101:18-24.
No existe evidencia sólida que sostenga que los pacientes con hipotiroidismo subclínico se beneficien de un tratamiento a permanencia ni limitado con hormona tiroidea, pero tampoco existe evidencia en su contra.
Si existe evidencia de que los pacientes con hipotiroidismo subclínico tratados con levotiroxina disminuyen sus niveles de colesterol total y LDL, aunque esta no sería la única alternativa terapéutica en caso de dislipidemia.
Fuente: Hipotiroidismo subclínico: ¿Tratar o no tratar? http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/089.html
ResponderEliminarEntonces.. que hacemos con tu paciente?
ResponderEliminarHola! Estuve leyendo del tema y quería agregar algunas cosas:
ResponderEliminar-Hipotiroidismo subclínico es un trastorno que ocurre en individuos generalmente asintomáticos y que se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de TSH con niveles de T4 libre en rango de normalidad. Por lo tanto, si estamos pensando que la astenia de la paciente se debe a su hipotiroidismo, este ya no sería subclínico.
-Aunque el hipotiroidismo subclínico no se considera causa suficiente para desencadenar una depresión, sí disminuye el umbral para su aparición (creo que esto es a lo que te referís cuando preguntás si la parte tiroidea podría estar colaborando con el problema).
-Tanto el hipotiroidismo clínico como subclínico no tratado, se relacionan a un incremento en la incidencia de ciclos anovulatorios, infertilidad, menorragias, abortos de repetición, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia (Reid, 2013). Por la edad de la paciente estas complicaciones no nos importarían más.
ResponderEliminar-La progresión a hipotiroidismo clínico, la posible mejora de la calidad de vida y la posibilidad de que el hipotiroidismo subclínico se comporte como un factor de riesgo cardiovascular, son los argumentos a favor del tratamiento aunque son precisos más estudios que lo confirmen.
-Un porcentaje elevado de pacientes acabarán desarrollado hipotiroidismo (Vanderpump MP, 1995; Kabadi UM, 1993; Diez JJ, 2004).
Ser mujer, tener niveles de TSH >10 mU/L y la presencia de títulos altos de anticuerpos anti-peroxidasa se asocia a mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo clínico. Los casos de resolución espontánea son frecuentemente en los dos primeros años tras el diagnóstico (Diez JJ, 2005).
Los datos disponibles en relación a la mejoría de los síntomas con el tratamiento sustitutivo son controvertidos, probablemente debido a las diferencias de edad, niveles de TSH, de anticuerpos anti tiroideos y otras características entre las diferentes poblaciones estudiadas. El beneficio parece limitarse a pacientes con niveles de TSH >10 mU/L (Ross, 2013).
En una revisión Cochrane, un meta-análisis de 12 ensayos clínicos (nueve ensayos con concentraciones de TSH <10 a 15 mU/L), no hubo diferencias en los signos o síntomas de hipotiroidismo, la calidad de vida, o los efectos adversos entre los T4 y placebo (Villar HCCE, 2008).
Existe evidencia discordante con respecto a la asociación entre el hipotiroidismo subclínico y el riesgo cardiovascular. Algunos estudios (Rondoni, 2010; Gencer, 2012) refieren un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular especialmente en pacientes con TSH mayor o igual a 10 mUI/L, mientras otros autores no encuentran dicha asociación (Cappola, 2006; Kristen, 2013).
Una situación especial es el hipotiroidismo subclínico y mujer en edad fértil que desea embarazo en que se recomienda tratamiento sustitutivo preconcepcional (Reid, 2010; Ross, 2013), basándonos en el papel esencial para el desarrollo y maduración del cerebro fetal, la hormona tiroidea y que la transferencia materna de la misma es especialmente importante durante el primer trimestre de gestación.
Recordar que los valores de diagnóstico cambian en el embarazo (en el primer trimestre el hipotiroidismo subclínico se define como TSH >2,5 mientras que en el segundo y tercer trimestre es TSH >3) (Ross, 2014).
La recomendación de tratamiento debe ser siempre individualizada, valorando fundamentalmente los niveles de TSH, la presencia o no de anticuerpos antitiroideos, la patología asociada, la edad y las preferencias del paciente, que debidamente informado de los beneficios potenciales y los posibles riesgos del tratamiento sustitutivo, decidirá entre éste y la observación periódica.
Una pauta razonable de actuación consiste en indicar tratamiento sustitutivo en los siguientes casos (Col NF, 2004; Surks MI, 2004; Vaidya B, 2008; Muller AF, 2008; Fatourechi V, 2009; Pearce S, 2013):
• Depresión. Sobre todo depresión mayor o rebelde al tratamiento.
• Embarazo o deseo de embarazo.
• Niños y adolescentes. Para no interferir en el crecimiento y desarrollo.
• Hipotiroidismo por determinadas causas: autoinmune, Post I131, postradioterapia externa, postiroidectomia subtotal.
• TSH >10 mU/L.
• Bocio.
• Pérdida de memoria.
• Intentar tratamiento de prueba (6 meses) en pacientes con dislipemia.
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Teniendo en cuenta estos datos, en mi opinión, podría esperarse a ver cómo responde la paciente ante el cambio de medicación psiquiátrica (si es que éste accede a cambiarla) e ir evaluando como responde la paciente. De todas maneras habría que estar atentos a los síntomas de la paciente en el caso de que desarrolle una depresión, y en ese caso la opción de tratar el hipotiroidismo podría ser tenida más en cuenta.
ResponderEliminarFuente: Guías Fisterra
ResponderEliminarEstoy de acuerdo con vos, por ahora no medicaría a esta paciente, Tendría muy pocos beneficios, y la levotiroxina en ancianos debe ser monitoreada cuidadosamente (riesgo de FA, osteoporosis)
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